ASUHAN KEPERAWATAN PADA TB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TB

1. PENGKAJIAN

a. IDENTITAS DATA

Identitas Data Umum (selain identitas klien: nama tempat tanggal lahir, usia, agama, jenis kelamin, juga identitas orangtua; nama orangtua, pendidikan, dan pekerjaan)

b. DIAGNOSA MEDIS :

TB Paru

c. RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG

Keluhan Utama

1) Saat masuk Rumah Sakit

Keluhan Utama (penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit).

2) Saat pengkajian

Keluhan utama : Keluhan yang dialami pasien saat dilakukan pengkajian meliputi PQRST (palliative, quantitatif, region, scale, timing)

3) Keluhan penyerta

Keluhan yang dialami oleh pasien selain keluhan utama. Tanda dan gejala klinis TB serta terdapat benjolan/bisul pada tempat-tempat kelenjar seperti: leher, inguinal, axilla dan sub mandibula

d. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KESEHATAN

1) Pre Natal

Prenatal : (kurang asupan nutrisi , terserang penyakit infeksi selama hamil)

2) Intra Natal

Intranatal : Bayi terlalu lama di jalan lahir , terjepit jalan lahir, bayi menderita caput sesadonium, bayi menderita cepal hematom

3) Post Natal:

kurang asupan nutrisi , bayi menderita penyakit infeksi , asfiksia icterus

e. RIWAYAT MASA LALU

1) Penyakit waktu kecil

Penyakit yang pernah diderita (tanyakan, apakah klien pernah sakit batuk yang lama dan benjolan bisul pada leher serta tempat kelenjar yang lainnya dan sudah diberi pengobatan antibiotik tidak sembuh-sembuh? Tanyakan, apakah pernah berobat tapi tidak sembuh? Apakah pernah berobat tapi tidak teratur?)

2) Pernah di rawat di Rumah Sakit

Tanyakan apakah sakit yang dialami di waktu kecil sampai membuat pasien dirawat dirumah sakit, jika ia, apakah keadaannya parah atau seperti apa.

3) Obat-obatan yang pernah digunakan

Obat-obatan yang pernah diberikan sangat penting untuk diketahui, agar kerja obat serta efek samping yang timbul dapat di ketahui. Pemberian antibiotik dalam jangka panjang perlu di identifikasi

4) Tindakan (operasi)

Apakah sebelumnya pernah melakukan tindakan operasi, pada bagian apa, atas indikasi apa

5) Alergi

Apakah mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan, udara atau makanan

6) Kecelakaan

Pernah mengalami kecelakaan ringan sampai hebat sebelumnya, apabila mengalami kecelakaan apakah langsung di beri tindakan, atau di bawa berobat ke dokter atau hanya di diamkan saja

7) Imunisasi

a) Imunisasi aktif : merupakan imunisasi yang dilakukan dengan cara menyuntikkan antigen ke dalam tubuh sehingga tubuh anak sendiri yang akan membuat zat antibody yang akan bertahan bertahun-tahun lamanya. Imunisasi aktif ini akan lebih bertahan lama daripada imunisasi pasif

b) Imunisasi pasif : disini tubuh tidak membuat sendiri zat anti akan tetapi tubuh mendapatkannya dari luar dengan cara penyuntikkan bahan atau serum yang telah mengandung zat anti. Atau anak tersebut mendapatkannya dari ibu pada saat dalam kandungan

1) Vaksin polio

2) Vaksin campak

3) Vaksin BCG ( Bacillus Calmet Guirnet )

4) Vaksin DPT ( Difetri Pertusis Tetanus )

5) Vaksin toxoid difetri

f. KEBUTUHAN DASAR (11 Pola Fungsi Gordon)

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.

Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi, gelisah, nyeri bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis.

2) Pola nutrisi metabolic

Subjektif : Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat badan.

Objektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan lemak subkutan

3) Pola eliminasi

Perubahan karakteristik feses dan urine, nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan hepatomegali, nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan splenomegali.

4) Pola tidur dan istirahat

Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.

Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah, nyeri bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis.

5) Pola aktivitas dan latihan

Subjektif : Rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. sesak (nafas pendek), sulit tidur, demam, menggigil, berkeringat pada malam hari

Objektif : Tachicardi, tachipneu/dispneu saat kerja, irritable, sesak (tahap, lanjut; infiltrasi radang sampai setengah paru), demam subfebris (40 -410C) hilang timbul

Subjektif : Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit dada

Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum hijau/purulent, mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan kelenjar limfe, terdengar bunyi ronkhi basah, kasar di daerah apeks paru, tachipneu (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan pleural), sesak napas, pengembangan pernapasan tidak simetris (effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan pleural), deviasi trakeal (penyebaran broncogenik).

6) Pola persepsi kognitif

Subjektif : Perasaan isolasi/penolakan karena penyakit menular

Objektif : Perubahan pola biasa dalam tahap/perubahan kapasitas fisik

7) Pola persepsi dan konsep diri

Subjektif : Faktor stres lama, proses hospitalisasi yang mengakibatkan masalah pada anak

Objektif : ansietas, ketakutan, berontak, rewel dan menangis terus-menerus.

8) Pola peran hubungan dengan sesama

a. Yang mengasuh anak

Hubungan keluarga dapat mempengaruhi tumbuh kembang anak. Siapa yang lebih intensif dan secara konstan menekankan perkembangan, pertumbuhan si anak dapat mempengaruhi perilaku, sikap dan pengontrolan emosi serta perkembangan anak

b. Hubungan dengan anggota keluarga

Keluarga diharapkan untuk dapat lebih menekankan perkembangan individu setiap anaknya, kemudian orangtua akan lebih intensif dan secara konstan menekankan harapan keluarga terhadap anaknya

c. Hubungan dengan teman sebaya

Terciptanya hubungan yang hangat dengan teman sebayanya akan berpengaruh besar terhadap perkembangan emosi, sosial dan intelektual anak

d. Lingkungan rumah

Lingkungan tempat tinggal (Lingkungan kurang sehat (polusi, limbah), pemukiman yang padat, ventilasi rumah yang kurang, jumlah anggota keluarga yang banyak), pola sosialisasi anak.

e)Kondisi rumah, bagaimana kondisi rumah, apakah dalam satu keluarga ada yang menderita TB paru.

f)Merasa dikucilkan, kaji perasaan pasien atau keluarga pasien atas penyakit yang diderita.

g)Aspek psikososial (Tidak dapat berkomunikasi dengan bebas, menarik diri).

h)Berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu yang lama dan biaya yang banyak.

i)Tidak bersemangat dan putus harapan karena merasa tidak akan sembuh dan terbatas ekonomi

9) Pola koping dan toleransi terhadap stres

Subjektif : Faktor stres lama, proses hospitalisasi yang mengakibatkan masalah pada anak

Objektif : ansietas, ketakutan, berontak, rewel dan menangis terus-menerus.

10) Pola reproduksi dan seksualitas

Anak biasanya dekat dengan ibu daripada ayah.

11) Pola nilai dan kepercayaan

Pada anak biasanya belum begitu paham, tapi bagi orang tua biasnya akan menyerahkan pada Tuhan dan selalu berdoa untuk kesembuhan keluarganya

g. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan umum : pada umumnya pasien tuberkulosis anak yang berobat sering ditemukan sudah dalam keadaan lemah, pucat, kurus dan tidak bergairah

2) Tanda-tanda vital : sering demam walaupun tidak terlalu tinggi, demam dapat lama atau naik turun, nafas cepat dan pendek, saat badan demam atau panas biasanya tekanan nadi anak menjadi tachicardi

3) Antropometri

Mengukur lingkar kepala, lengan, dada dan panjang badan serta berat badan.

4) Pemeriksaan fisik

a. Kepala : kaji bentuk kepala, kebersihan rambut

b. Mata : kaji bentuk mata, konjungtiva, sklera, pupil

c. Hidung : terdapat cuping hidung atau tidak, ada penumpukkan sekret atau tidak, simetris tidak.

d. Mulut : kaji kebersihan mulut, apakah ada stomatitis, gigi yang tumbuh

e. Telinga : kaji kebersihan telinga, bentuk sejajar dengan mata, ada cairan atau tidak, uji pendengaran anak

f. Leher : Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal), axilla, inguinal dan sub mandibula.

g. Dada : Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkus; batuk ini membuang/ mengeluarkan produksi radang, dimulai dari batuk kering sampai batuk purulen (menghasilkan sputum).

Sesak nafas: terjadi bila sudah lanjut, dimana infiltrasi radang sampai setengah paru.

Nyeri dada: ini jarang ditemukan, nyeri timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura.

Malaise: ditemukan berupa anoreksia, berat badan menurun, sakit kepala, nyeri otot dan kering diwaktu malam hari.

Pada tahap dini sulit diketahui.

Ronchi basah, kasar dan nyaring.

Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi memberi suara limforik.

Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis.

Bila mengenai pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara pekak)

h. Perut : kaji bentuk perut, bising usus

i. Ekstermitas : kaji kekuatan ekstermitas atas dan bawah, apakah ada kelemahan

j. Kulit : Pembesaran kelenjar biasanya multipel.

Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal), axilla,

inguinal dan sub mandibula. Kadang terjadi abses.

k. Genetalia : kaji apakah ada disfungsi pada alat genitalia, kaji bentuk, skrotum sudah turun atau belum, apakah lubang ureter ditengah

h. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN untuk anak usia < 6 tahun

Motorik kasar : sudah bisa berjalan sendiri tanpa bantuan orang lain

Motorik halus : sudah bisa memegangi cangkir, memasukkan jari ke lubang, membuka kotak, melempar benda

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Dx	DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.	Bersihan jalan nafas tidak efektif
2.	Hypertermi
3.	Gangguan nutrisi
4.	Resti penyebaran infeksi
5.	Kurang pengetahuan mengenai kondisi, pengobatan dan proses penyakit

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DX	TUJUAN & KRITERIA HASIL	INTERVENSI KEPERAWATAN
1	Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan jalan nafas kembali efektif dalam waktu 3x24 jam. Dengan kriteria hasil: Sekret berkurang sampai dengan hilang, pernafasan dalam batas normal 40-60x/menit	a. Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, kedalaman dan penggunaan otot aksesori. R: untuk mengetahui tingkat sakit dan tindakan apa yang harus dilakukan b. Catat kemampuan untuk mengeluarkan secret atau batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis. R: untuk mengetahui perkembangan kesehatan pasien c. Berikan pasien posisi semi atau fowler, R: semi fowler memudahkan pasien untuk bernafas d. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, suction bila perlu. R: untuk mencegah penyebaran infeksi e. Lembabkan udara/oksigen. Berikan obat: agen mukolitik, bronkodilator, kortikosteroid sesuai indikasi R: pemberian oksigen dapat memudahkan pasien untuk bernafas
2	Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien tidak demam dalam waktu 3x24 jam. Dengan kriteria hasil : tidak terjadi penyebaran infeksi	a. Review patologi penyakit fase aktif/tidak aktif, menyebarnya infeksi melalui bronkhus pada jaringan sekitarnya atau melalui aliran darah atau sistem limfe dan potensial infeksi melalui batuk, bersin, tertawa, ciuman atau menyanyi. R : Membantu klien agar klien mau mengerti dan menerima terhadap terapi yang diberikan untuk mencegah komplikasi. b. Mengidentifikasi orang-orang yang beresiko untuk terjadinya infeksi seperti anggota keluarga, teman, orang dalam satu perkumpulan. Memberitahukan kepada mereka untuk mempersiapkan diri untuk mendapatkan terapi pencegahan. R : Pengetahuan dan terapi dapat meminimalkan kerentanan terjadinya penyebaran c. Anjurkan klien menampung dahaknya jika batuk R : Kebiasaan ini untuk mencegah terjadinya penularan infeksi. d. Gunakan masker setiap melakukan tindakan R : Masker dapat mengurangi resiko penyebaran infeksi e. Monitor temperature R : untuk mengetahui adanya indikasi terjadinya infeksi. Febris merupakan indikasi terjadinya infeksi. f. Kolaborasi Pemberian terapi untuk anak R : Kerja sama akan mempercepat proses penyembuhan g. Monitor sputum BTA. Klien dengan 3 kali pemeriksaan BTA negatif, terapi diteruskan sampai batas waktu yang ditentukan. R : Pemantauan untuk terapi yang akan dilaksanakan selanjutnya
3	Tujuan : Kriteria hasil:Keluarga klien dapat menjelaskan penyebab gangguan nutrisi yang dialami klien, pemulihan kebutuhan nutrisi, susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang. Dengan bantuan perawat, keluarga klien dapat mendemonstrasikan pemberian diet (per sonde/per oral) sesuai program dietetik.	f. Mengukur dan mencatat BB pasein R : BB menggambarkan status gizi pasien g. Menyajikan makanan dalam porsi kecil tapi sering R : Sebagai masukan makanan sedikit-sedikit dan mencegah muntah h. Menyajikan makanan yang dapat menimbulkan selera makan R : Sebagai alternatif meningkatkan nafsu makan pasien i. Memberikan makanan tinggi TKTP (tinggi kalori tinggi protein) R : Protein mempengaruhi tekanan osmotik pembuluh darah j. Memberi motivasi kepada pasien agar mau makan. R : Alternatif lain meningkatkan motivasi pasein untuk makan k. Lakukan perawatan oral sebelum dan sesudah terapi respirasi R : Mengurangi rasa yang tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan untuk pengobatan yang dapat merangsang vomiting. l. Jelaskan kepada keluarga tentang penyebab malnutrisi, kebutuhan nutrisi pemulihan, susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang, tunjukkan contoh jenis sumber makanan ekonomis sesuai status sosial ekonomi klien. R : Meningkatkan pemahaman keluarga tentang penyebab dan kebutuhan nutrisi untuk pemulihan klien sehingga dapat meneruskan upaya terapi diet yang telah diberikan selama hospitalisasi. m. Tunjukkan cara pemberian makanan per sonde, beri kesempatan keluarga untuk melakukannya sendiri. R : Meningkatkan partisipasi keluarga dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi klien, mempertegas peran keluarga dalam upaya pemulihan status nutrisi klien. n. Laksanakan pemberian roborans sesuai program terapi. R : Roborans, meningkatkan nafsu makan, proses absorbsi dan memenuhi defisit yang menyertai keadaan malnutrisi. o. Timbang berat badan, ukur lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit setiap pagi. R : Menilai perkembangan masalah klien. p. Memberi makan lewat parenteral ( D 5% ) R : Mengganti zat-zat makanan secara cepat melalui parenteral
4	Tujuan: Menyatakan pemahaman proses penyakit/prognosis dan kebutuhan pengobatan. Melakukan perubahan prilaku dan pola hidup untuk memperbaiki kesehatan umur dan menurunkan resiko pengaktifan ulang tuberkulosis paru. Mengidentifikasi gejala yang memerlukan evaluasi/intervensi. Menerima perawatan kesehatan adekuat.	a. Kaji kemampuan belajar pasien misalnya: tingkat kecemasan, perhatian, kelelahan, tingkat partisipasi, lingkungan belajar, tingkat pengetahuan, media, orang dipercaya. R: untuk mengetahui kondisi pasien dan tindakan apa yang akan diberikan b. Tekankan pentingnya asupan diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) dan intake cairan yang adekuat. R: agar pemenuhan nutrisi terpenuhi sehingga penyembuhan bisa lebih cepat c. Berikan Informasi yang spesifik dalam bentuk tulisan misalnya: jadwal minum obat. R: agar keluarga pasien tidak memberikan obat dan waktu yang keliru d. jelaskan penatalaksanaan obat: dosis, frekuensi, tindakan dan perlunya terapi dalam jangka waktu lama. Ulangi penyuluhan tentang interaksi obat Tuberkulosis dengan obat lain. R: agar keluarga pasien tidak memberikan obat dan waktu yang keliru e. jelaskan tentang efek samping obat: mulut kering, konstipasi, gangguan penglihatan, sakit kepala, peningkatan tekanan darah R: agar keluarga pasien mengetahui sehingga bisa melaporkan jika hal tersebut terjadi
5	Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pengetahuan ibu dan keluarga pasien bertambah dalam waktu 1x24 jam dengan kriteria hasil ibu dan keluarga pasien paham tentang penyakit anaknya dan cemas teratasi	1. kaji tingkat pengetahuan keluarga R: untuk mengetahui tingkat pengetahuan keluarga pasien sampai mana 2. berikan pendidikan kesehatan berkaitan dengan penyakit pasien R: agar keluarga pasien mengetahui dan tidak cemas 3. jelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan R: untuk mengurangi kecemasan keluraga pasien

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien.

5. EVALUASI KEPERAWATAN

Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisa masalah selanjutnya.

6. DISCHARGE PLANNING

a. Jelaskan pada keluarga pasien tentang penyakit tersebut dan tekankan pentingnya terus meminum obat selama waktu yang telah ditentukan.

b. Jelaskan efek samping terapi obat dan beritahu pasein untuk segera melapor jika mengalami hal-hal tersebut.

c. Jelaskan gejala gejala kekambuhan (batuk terus menerus, demam, atau hemaptomisis). Anjurkan keluarga pasien untuk segera melapor jika terjadi hal-hal tersebut.

d. Anjurkan keluarga pasien untuk mengantar pasien agar datang sesuai jadwal yang ditentukan untuk pemeriksaan bakteriologi sputum untuk memantau respon terapeutik dan kepatuhan.

e. Jenganjurkan keluarga pasien untuk memberikan makanan TKTP (Tinggi kalore Tinggi Protein) seperti: telur, tahu, tempe, ikan, kacang-kacangan.

f. Jenjelaskan pada keluarga untuk memperhatikan kebersihan dan proses dalam memasak( harus matang)